Адреногенитальный синдром у детей

Адреногенитальный синдром Апера-Гаме характеризуется нарушением гормонального баланса. Код болезни по МКБ 10–E25. При выраженной избыточности андрогенов (мужских гормонов) отмечается дефицит альдостерона и кортизола. Как следствие, у детей обоих полов происходит нарушение формирования половых органов. У девочек и женщин отмечается появление мужских признаков в виде роста бороды, усов. Некоторые формы – крайне опасны и ведут к летальному исходу еще в раннем возрасте.

Формы

Адреногенитальный синдром – наиболее часто встречающееся генетическое заболевание. У европейцев диагностируется один случай на 14 тыс. детей, у аляскинских эскимосов – один случая на 282 младенца. Заболевание также распространено у евреев. Среди других народов частота меньше.

Тяжесть патологии позволяет выделить три формы синдрома:

• Сольтеряющий. На первом году жизни у мальчиков обнаруживается увеличение половых органов, а у девочек – нарушение их строения. Отмечается практически полное отсутствие 21-гидроксилазы. Значительный гормональный дисбаланс вызывает судороги, расстройство стула, рвоту, кожную пигментацию, скачки давления. Считается самым тяжелым видом патологии. Отсутствие адекватного лечения приводит к смерти больных детей.
• Простой вирильный синдром. Проявляется неправильным развитием половых органов у детей обоего пола. У девочек матка, яичники, маточные трубы развиваются нормально. С возрастом увеличивается активность андрогенов. Считается менее опасным видом патологии.
• Атипичный. Признаки данного типа АГС проявляются в постпубертатный период. У женщин обнаруживается увеличенный клитор, у мужчин – половой член. Чаще всего обнаруживается случайно по поводу проводимого исследования на расстройство менструального цикла или бесплодия.

Сольтеряющая и простая вирильная форма развиваются внутриутробно. Атипичная является приобретенной. Чаще всего ее вызывают новообразования на надпочечниках.

Все три формы связаны с дефицитом 21-гидроксилазы и составляют 95% случаев заболевания. В остальных случаях развитие патологии связывают с недостатком других ферментов.

Симптомы

У мальчиков и девочек симптомы могут различаться. Обнаруживаются и общие признаки заболевания:

• Быстрый рост в детстве, который останавливается к 12 годам из-за закрытия зон трубчатых костей, продолжает развиваться мускулатура;
• У большинства заболевших детей отмечается высокое артериальное давление;
• Возможны судорожные явления;
• Возникают расстройства пищеварения;
• Для больных характерна частая рвота, повышенное газообразование, понос;
• Половые признаки изменены;
• Органы увеличены, рост растительности идет по мужскому признаку уже в раннем детстве;
• Голос становится низким;
• Кожа у представителей обоих полов имеет сильную пигментацию.

У новорожденных

Заболевание обычно обнаруживается во время неонатального скрининга. При обнаружении положительной реакции проводят повторное исследование. При получении аналогичного результата определяется диагноз и назначается лечение.

На второй недели жизни у новорожденных с данным заболеванием можно наблюдать следующие симптомы:

• Частое срыгивание;
• Землистый цвет кожных покровов;
• Западение большого родничка;
• Вялость;
• Одышка;
• У девочек – синехия и увеличенный в размере клитор.

Отсутствие лечения ведет к ранней смерти от сосудистой недостаточности.

У мальчиков

На заболевание у мальчиков при рождении может указывать увеличенный в размерах половой член, но этот признак – не обязательный. Чаще всего симптомы болезни проявляются в возрасте 2-3 лет.

При адреногенитальном синдроме у мальчиков отмечается:

• Быстрый рост;
• Увеличение гениталий, но яички в размерах не меняются;
• К возрасту 8 лет появление волос на лице, теле;
• Непроизвольная эрекция;
• Повышенная пигментация мошонки;
• Появление прыщей уже в возрасте 2 лет;
• Грубый голос.

Ребенок достаточно рано останавливается в развитии, вследствие чего мальчики не вырастают высокими. Скелет характеризуется крупным туловищем, короткими конечностями.

У девочек

Если избыток андрогенов возникает до 5-го месяца внутриутробного развития, у девочек развивается пенисообразный клитор, недоразвитие или атрофия малых половых губ и гипертрофия больших. Позже отмечается увеличение клитора, сращение половых губ. Мочевой канал располагается под клитором.

С возрастом у девочек обнаруживаются следующие изменения:

• В возрасте 4 лет возможно появление волос на лобке, ногах, на лице;
• Голос к пубертатному периоду становится низким;
• Молочные железы, яичники, матка не развиваются;
• Менструация в подростковом возрасте отсутствует или имеет нерегулярный характер;
• Кожа на лице – жирная.

По фигуре девочка напоминает мальчика, быстро останавливается в росте. Характерны широкие плечи, узкий таз, короткие руки, ноги. Признаки заметны уже к 12 годам.

Патогенез

Основной причиной, обуславливающий развитие адреногенитального синдрома, является дефект гена, отвечающего за производства фермента 21-гидроксилазы. Он является ключевым в процессе образования гормона кортизола.

Вместо CYO21-B у больных обнаруживается CYP21-A – псевдоген, не способный выполнять функции обычного гена в коротком плече шестой аутосомы.

Оба гена имеют относительно одинаковую структуру. Этим обусловлена возможная их замена во время деления клеток. Характерен этот процесс и в пубертатный период при повышенной гормональной нагрузке или при развитии тяжелого заболевания, получения высокой дозы облучения.

Из-за дефицита фермента 21-гидроксилазы в коре надпочечников и яичниках нарушается синтез 17-гидроксипрогестерона и прогестерона, а также их трансформация в 11-деоксикортизол и дезоксикортикостерон.

Оба процесса ведут к снижению синтеза кортизола. Чтобы компенсировать дефицит, в гипофизе увеличивается производство гормона АКТГ. Его действие стимулирует работу коры надпочечников с целью увеличения синтеза кортикостероидов. В то же время увеличивается производство андрогенов.

Нарушения в ДНК провоцируют также дефект синтеза других ферментов, например, 20-лиазы, 22-десмолазы и т.д.

Заболевание носит наследственный характер. Передача производится аутосомно-рецессивным путем.

В патогенезе возможны следующие закономерности:

• Если оба родители являются владельцами нарушенного гена, существует вероятность 25%, что ребенок будет болен или станет носителем;
• Если хотя бы один родитель здоров, ребенок родится здоровым, но, вероятно, будет носителем;
• В случае, когда один родитель – носитель, а второй болен, вероятность, что малыш заболеет – 75%;
• Если оба родители больны, вероятность, что ребенок унаследует болезнь – 100%.

В редких случаях мутация возможна у ребенка под влиянием негативных факторов, действующих в момент формирования половых клеток. В этом случае у здоровых родителей, которые не являются носителями патогена, малыш будет болен.

Диагностика

Адреногенитальный синдром диагностируется сразу после родов во время неонатального скрининга. При грубой патологии дефект обнаруживается при осмотре половых органов. В некоторых случаях показано проведение компьютерной томографии и УЗИ. Берется кровь на уточнение содержания гормонов: 17-ОН-прогестерона, 17-кетостероидов, андростендиона, АКТГ. В сомнительных ситуациях проводится кариотипирование и рентгенография коры надпочечников.

Лечение

Основным способом лечения является заместительная гормональная терапия.

Назначается кортизон или его аналоги, например, Преднизолон. Гормональная терапия проводится под контролем концентрации андрогенов, натрия и калия. Биохимический анализ необходим для исключения потери соли.

При ярко выраженных изменениях половых признаков применяют хирургические методы. Операция проводится обычно по достижению ребенком 2-3 лет – исправляется размер клитора, при необходимости корректируется форма половых губ. Дополнительную коррекцию проводят в подростковом возрасте.

В дальнейшем для нормализации менструального цикла вводят оральные контрацептивы, в состав которых входят гестагены. Продолжительность лечения достигает полугода. При отсутствии стойкого эффекта его продолжают. При бесплодии назначают глюкокортикоиды. Девочкам и девушкам оказывается психологическая и психиатрическая помощь.

Осложнения

Бесплодие – наиболее часто встречающееся осложнение при АГС.

При этом вероятность забеременеть тем меньше, чем раньше было диагностировано заболевание. Если беременность наступила, высока вероятность самопроизвольных родов на любом этапе гестации.

У женщин с патологией отмечается склонность к депрессии, агрессии, суицидальные намерения. Лечение гормональными препаратами иногда приводит к остеопорозу, ожирению, повышению артериального давления.

Прогноз

В крайне редких случаях при несвоевременной диагностике и отсутствии лечения возможна смерть в раннем возрасте. В настоящее время неонатальный скрининг позволяет вовремя обнаружить патологию и приступить к ее лечению. Гормональная терапия и при необходимости хирургическое вмешательство позволяет добиться нормальной половой жизни и даже беременности. Благодаря современным методам диагностики и лечения удается обеспечить пациентам нормальную жизнь.